«Αδυναμία εξέλιξης του τοκετού»: Κύρια αιτία μη προγραμματισμένης καισαρικής τομής.

( Friedman’s curve and failure to progress: A leading cause of unplanned c-sections, 28 Αυγούστου 2013, by Rebecca Dekker, RhD, RN, APRN of www.EvidenceBasedBirth.com)

Το 2013 εκδόθηκαν τα αποτελέσματα έρευνας σε 38.484 πρωτοτόκες γυναίκες στην Αμερική. Το ποσοστό της καισαρικής τομής στο συνολικό δείγμα των γυναικών αυτών ήταν 30.8%. Η αιτία της καισαρικής τομής σε ποσοστό 35% ήταν η αδυναμία εξέλιξης του τοκετού ή η βραδεία εξέλιξη τοκετού. Αυτό σημαίνει ότι 1 στις 10 πρωτοτόκες γυναίκες στην Αμερική γέννησε με καισαρική λόγω αδυναμίας εξέλιξης τοκετού από το 2002 εως το 2008 (Boyle, Reddy et al, 2013).

Από το δείγμα των γυναικών που γέννησαν με καισαρική λόγω αδυναμίας εξέλιξης πάνω από τις μισές δεν είχαν φτάσει τα 5εκ. διαστολή. Αυτό σημαίνει ότι πολλές από τις γυναίκες αυτές βρίσκονταν στα αρχικά στάδια του τοκετού (Boyle, Reddy et al, 2013).

Για τις γυναίκες που βρίσκονταν στο 2ο στάδιο του τοκετού (στάδιο εξώθησης) αποφασίστηκε καισαρική λόγω αδυναμίας εξέλιξης μετά από εξώθηση μικρότερη από 3 ώρες διάρκεια σε πρωτοτόκες. Αυτό έχει σημασία καθώς σύμφωνα με τα guidelines της ACOG (2003) ορίζεται ως αδυναμία εξέλιξης του 2ου σταδίου , εξώθηση πάνω από 3 ώρες σε πρωτοτόκες με επισκληρίδιο αναλγησία και πάνω από 2 ώρες σε πολυτόκες με επισκληρίδιο αναλγησία. Η πλειοψηφία των γυναικών στην Αμερική επιλέγουν επισκληρίδιο αναλγησία στον τοκετό – κάτι που μπορεί να οδηγήσει σε επιβράδυνση του 2ου σταδίου του τοκετού (Zhang et al. 2010b).

Ένας σημαντικός αριθμός γυναικών γέννησε με καισαρική τομή λόγω αδυναμίας εξέλιξης μετά από πρόκληση τοκετού. Σε μελέτη του 2010 που περιελάμβανε 233.844 νεογέννητα που γεννήθηκαν μεταξύ του 2002 και του 2008, οι ερευνητές βρήκαν ότι περίπου οι μισές από τις γυναίκες στις οποίες έγινε πρόκληση τοκετού και γέννησαν με καισαρική δεν είχαν φτάσει ούτε τα 6εκ. διαστολή (Zhang et al. 2010b).

Γιατί είναι τόσο αυξημένο το ποσοστό των γυναικών που γεννούν με καισαρική λόγω αδυναμίας εξέλιξης τοκετού;

Οι επαγγελματίες υγείας χρησιμοποιούν για να εκτιμήσουν την εξέλιξη του τοκετού την λεγόμενη καμπύλη του Friedman. Πρόκειται για ένα γράφημα που ορίζει την «φυσιολογική» εξέλιξη του τοκετού. Το 1955 ο Dr. Friedman (Columbia University) εξέδωσε μια μελέτη που περιέγραφε την μέση διάρκεια διαστολής στον τοκετό. Μέχρι τότε υπήρχαν μελέτες που περιέγραφαν την συνολική διάρκεια του τοκετού, οπότε ο Dr. Friedman προχώρησε ένα βήμα παραπάνω.

Ωστόσο, έχουν περάσει 60 χρόνια από την μελέτη του Friedman και οι νεότεροι ερευνητές καταλήγουν ότι δεν μπορεί να γίνεται χρήση της καμπύλης του Friedman καθώς έχουν αλλάξει πολλά από το 1955. Οι γυναίκες επιλέγουν στην πλειοψηφία την επισκληρίδιο αναλγησία, γίνεται πιο συχνά χρήση φαρμάκων στον τοκετό, έχει αυξηθεί ο μέσος όρος ηλικίας των πρωτοτόκων, η χρήση εμβρυουλκών έχει μειωθεί. Όλα αυτά μπορεί να επιταχύνουν ή να επιβραδύνουν τον τοκετό. Πιο συγκεκριμένα:

Λόγοι που μπορεί να επιμηκύνουν τον τοκετό:

• Η χρήση επισκληριδίου αναλγησίας
• Παχυσαρκία
• Γυναίκα προχωρημένης αναπαραγωγικής ηλικίας
• Πρόκληση τοκετού
• Πρωτοτόκος
• Οπισθία θέση εμβρύου
• Αδυναμία εναλλαγής θέσεων και στάσεων στον τοκετό
• Αφυδάτωση
• Δίδυμος Κύηση
• Αυτόματη ρήξη θυλακίου χωρίς συστολές
• Σεξουαλική / Σωματική κακοποίηση
• Επιπλοκές όπως: σακχαρώδης διαβήτης, υπέρταση/προεκλαμψία, προηγούμενος ενδομήτριος ή νεογνικός θάνατος, εξωσωματική γονιμοποίηση

Λόγοι που μπορεί να επιταχύνουν τον τοκετό:

• Χρήση ωκυτοκίνης
• Πολυτοκία
• Δυνατότητα εναλλαγής θέσεων και στάσεων στον τοκετό
• Τεχνητή ρήξη θυλακίου: μπορεί να επιταχύνει ή να επιβραδύνει ή να μην προκαλέσει και καμμία διαφορά

Ποιος είναι ο χρόνος που χρειάζεται τελικά για να επιτευχθεί η διαστολή του τραχήλου στον τοκετό;

Σε μια σημαντική μελέτη του 2010, οι ερευνητές μελέτησαν 62.000 γυναίκες από 19 νοσοκομεία της Αμερικής. Όλες αυτές οι γυναίκες γέννησαν κολπικά τελειόμηνα, υγιή νεογνά με κεφαλική προβολή και είχαν αυτόματη έναρξη τοκετού. Στις μισές από τις γυναίκες αυτές έγινε χρήση ωκυτοκίνης στην διάρκεια του τοκετού και στο 80% έγινε επισκληρίδιος αναλγησία.Οι ερευνητές κατέληξαν ότι κατά μέσο όρο η διαστολή του τραχήλου ήταν αργή μέχρι τα 3εκ, ενώ οι γυναίκες μπήκαν σε ενεργητικό τοκετό μετά τα 6εκ.

Για τις πρωτοτόκες η μέση διάρκεια διαστολής στην ενεργητική φάση του τοκετού ήταν 1εκ ανα μισή ώρα, ενώ ήταν πιο γρήγορη για τις πολυτόκες.
Οι ερευνητές παρατήρησαν επίσης, ότι σε κάποιες γυναίκες ο τοκετός είχε φάσεις στάσιμες και αυτό ήταν φυσιολογικό για τις γυναίκες αυτές.
Όσον αφορά το 2ο στάδιο του τοκετού οι πρωτοτόκες κατά μέσο όρο εξώθησαν 1.1 ώρες με επισκληρίδιο και 0.6 ώρες χωρίς επισκληρίδιο. Στις πολυτόκες η εξώθηση πήρε λιγότερο από 30 λεπτά με επισκληρίδιο και περίπου 15 λεπτά χωρίς επισκληρίδιο.
Από αυτήν την μελέτη αλλά και από άλλες (Neal et al, 2010), φαίνεται ότι η διαστολή του 1,2 εκ την ώρα που περιέγραφε το 1955 ο Friedman ως την «λιγότερη αποδεκτή διαστολή», για τις σημερινές γυναίκες η διαστολή αυτή είναι ο μέσος όρος διαστολής. Χρειάζεται λοιπόν, να επαναπροσδιοριστεί ο όρος «αδυναμία εξέλιξης τοκετού».

Είναι επικίνδυνος για την μητέρα και το έμβρυο/νεογνό ένας τοκετός με παρατεταμένη διάρκεια;

Από μελέτες δεν φαίνεται να υπάρχει διαφορά στην νεογνική θνησιμότητα, αλλά τα νεογνά μετά από έναν παρατεταμένο τοκετό μπορεί να έχουν πιο χαμηλό Apgar score τα πρώτα 5 λεπτά μετά την γέννηση και να υπάρχει πιο μεγάλος κίνδυνος αιμορραγίας για την μητέρα. (Sheiner et al. 2002a, Cheng at al. 2010)

Ποιοι είναι οι κίνδυνοι της παρατεταμένης εξώθησης;

Μελέτες δείχνουν ότι η παρατεταμένη εξώθηση συνδέεται με πιο συχνή χρήση εμβρυουλκών και τοκετό με καισαρική τομή. Επίσης, ότι υπάρχει μεγαλύτερος κίνδυνος αιμορραγίας 3ου σταδίου για τις γυναίκες και μεγαλύτερος κίνδυνος μόλυνσης όταν η εξώθηση ξεπερνά τις 2 ώρες.(Altman et al. 2006, Allen et al. 2009).
Μελέτη (Cheng et al. 2007) δείχνει ότι σε πολυτόκες με εξώθηση πάνω από 3 ώρες είναι πιο πιθανό να χρησιμοποιηθεί εμβρυουλκός, να γίνει καισαρική τομή, ρήξη 3ου ή 4ου βαθμού, ενώ είναι και πιο πιθανή αιμορραγία 3ου σταδίου και μόλυνση. Τα νεογνά έχουν πιο υψηλό κίνδυνο για χαμηλό Apgar και εισαγωγή στην ΜΕΝΝ.

Τι ορίζεται τελικά ως φυσιολογική εξέλιξη τοκετού και τι ως μη φυσιολογική;

Το 2012 σε ένα κοινό workshop δόθηκαν νέοι ορισμοί για την αδυναμία εξέλιξης του τοκετού από την ACOG, την Society for Maternal Fetal Medicine και από το National Institute for maternal and child health (Spong et al. 2012).
Οι όροι που επαναπροσδιορίστηκαν είναι οι:

«Δυστοκία τοκετού – labor dystokia»: Με βάση τον νέο ορισμό δηλώνει ένα παρατεταμένο πρώτο ή δεύτερο στάδιο τοκετού, ενώ για την εξέλιξη του τοκετού συνεκτιμώνται εκτός από την διαστολή του τραχήλου, η σύστασή του, το πάχος, το μήκος αλλά και η κατάσταση του εμβρύου. Όσον αφορά το 2ο στάδιο του τοκετού συνεκτιμάται η κάθοδος σε σχέση με την θέση του εμβρύου.

«Αδυναμία εξέλιξης – failure to progress»: Σύμφωνα με τον νέο ορισμό θα πρέπει να δίδεται ο απαιτούμενος χρόνος για να μπεί η επίτοκος σε ενεργητική φάση τοκετού με την προϋπόθεση ότι η επίτοκος και το έμβρυο είναι σε καλή κατάσταση.

«Ενεργητικός τοκετός – active labor»: Σύμφωνα με τον νέο ορισμό δεν θεωρείται ότι η γυναίκα είναι σε ενεργητική φάση μέχρι και τα 6 εκ διαστολή (πρωτοτόκες).

«Στασιμότητα του 1ου σταδίου – arrest of the first stage»: Δηλώνεται στασιμότητα μόνο όταν μια γυναίκα έχει φτάσει τα 6εκ διαστολή, με ερρηγμένο θυλάκιο και δεν υπάρχει εξέλιξη στην διαστολή με δυνατές συστολές για πάνω από 4 ώρες.

«Στασιμότητα του 2ου σταδίου – arrest of the second stage»: Ορίζεται καμμία εξέλιξη στην κάθοδο ή στην θέση του εμβρύου για ≥4 ώρες σε πρωτοτόκες με επισκληρίδιο ή ≥3ώρες σε πρωτοτόκες χωρίς επισκληρίδιο και ≥3ώρες σε πολυτόκες με επισκληρίδιο ή ≥2 ώρες σε πολυτόκες χωρίς επισκληρίδιο.

«Αποτυχία πρόκλησης τοκετού – failed induction of labor»: ορίζεται η αποτυχία να κάνει δυνατές συστολές η μήτρα (κάθε 3 λεπτά με διάρκεια 60΄΄) και η αποτυχία διαστολής του τραχήλου μετά από τουλάχιστον 24 ώρες λήψης ωκυτοκίνης με ερρηγμένο θυλάκιο.

Στην Αμερική περισσότερες από τις μισές γυναίκες μπαίνουν σε διαδικασία πρόκλησης τοκετού και τουλάχιστον το ⅟3 αυτών των προκλήσεων γίνονται χωρίς να υπάρχει πραγματικά ιατρικός λόγος. Αυτό οδηγεί το ποσοστό της καισαρικής για τις πρωτοτόκες στο 24% με την καισαρική να αποφασίζεται πριν φτάσουν τα 6εκ διαστολή (Laughon et al. 2012).

Μελέτες δείχνουν ότι όταν γίνεται πρόκληση τοκετού απαιτείται παραπάνω χρόνος για να μπει η γυναίκα σε ενεργητική φάση (μπορεί να χρειαστούν πάνω από 12-18 ώρες) και αυτό δεν έχει κινδύνους για την γυναίκα και το έμβρυο όταν και οι δύο είναι σε καλή κατάσταση (Rouse et al. 2000, Simon and Grobman 2005, Rouse et al 2011, Harper et al 2012).

Στοιχεία δείχνουν ότι ο κίνδυνος καισαρικής τομής μετά από πρόκληση τοκετού αυξάνει κατά 3½ φορές όταν η πρόκληση ξεκινά χωρίς διαστολή στον τράχηλο (Vahratian et al 2005) ενώ σημαντικό ρόλο έχει το πρωτόκολλο του μαιευτηρίου (Teixeira et al 2013) και η πρακτική του κάθε γιατρού (Luthy et al 2004).

Προτού αποφασιστεί αδυναμία προόδου του τοκετού, είναι σημαντικό να εκτιμηθούν παράγοντες που μπορεί να καθυστερήσουν ή να σταματήσουν την διαδικασία του τοκετού (Goer & Romano 2012):

Ελευθερία: Η επίτοκος είναι σημαντικό να έχει την ελευθερία να πίνει και να τρώει στον τοκετό και να χρησιμοποιεί διάφορες θέσεις και στάσεις, όταν δεν υπάρχει ιατρικός λόγος για το αντίθετο.

Περιβάλλον/Χώρος: Η επίτοκος είναι σημαντικό να νιώθει οικειότητα και ασφάλεια. Η θερμοκρασία και ο φωτισμός του χώρου να προσαρμόζονται στις ανάγκες της επιτόκου και να υπάρχει ιδιωτικότητα.

Πρακτικές: Πρακτικές που αναγκάζουν την επίτοκο σε ακινησία πρέπει να επαναπροσδιοριστούν. Για παράδειγμα, ο συνεχόμενος καρδιοτοκογραφικός έλεγχος να γίνεται μόνο όταν υπάρχει ιατρικός λόγος.

Επαγγελματίες Υγείας: Η ομάδα που παρακολουθεί την επίτοκο πρέπει να είναι υποστηρικτική, να δίνει έλεγχο στην γυναίκα, να ενημερώνει για την εξέλιξη και να δείχνει σεβασμό, ώστε η επίτοκος να νιώθει άνετα να εκφράσει τυχόν φόβους, ανασφάλειες και οτιδήποτε μπορεί να την απασχολεί.